Merci de remplir ce formulaire pour rejoindre l’un de nos programmes.SECTION A – Informations généralesNom complet *Sexe *SexeMasculinFémininAutreDate de naissance *Lieu de naissance *Adresse actuelle *Téléphone / WhatsApp *CourrielNiveau d’études *ProfessionSECTION B – Type de participation(cochez la bonne option)Cochez la bonne option *Type de participationEnfant / Famille – Je souhaite un accompagnement psychologique, social ou éducatifJeune participant(e) – Je souhaite m’inscrire à un programme de formationVolontaire / Professionnel – Je souhaite offrir mes compétences au PSYCREPHOrganisation / Institution partenaire – Je souhaite collaborer avec le PSYCREPHSECTION C – Informations spécifiques selon votre choixEnfant ou FamilleNom de l’enfantÂgeNom du parent ou tuteurLien avec l’enfantMotif de la demande d’accompagnementJeune participant(e)Jeune participant(e)Programme choisiProgramme choisiSolidarité PsychosocialeSanté Sexuelle et ReproductiveAutre (précisez)Motivation (en quelques phrases)Volontaire / ProfessionnelDomaine d’expertiseDomaine d’expertisePsychologieTravail socialÉducationSantéAnimation communautaireAutreExpérience pertinenteSECTION E -Type de participationCochez la ou les options correspondantes *ype de participationEnfant / Famille bénéficiaireJeune participant à une formationVolontaire / ProfessionnelOrganisation partenaireSECTION F -Programme(s) souhaité(s)Programme(s) souhaité(s) *(Cochez le ou les programmes auxquels vous souhaitez participer)1. Solidarité Psychosociale (SOPSY) – Soutien psychosocial et résilience pour jeunes déplacés internes2. Solidarité FEMME (SOLIFEMME) – Autonomisation et soutien psychosocial des femmes3. Forum Santé Mentale pour la Paix (FSMP) – Dialogue communautaire et promotion de la paix4. Festival Santé Mentale et Résilience Communautaire (FSMRC) – Activités culturelles et artistiques5. Projet de Soliclinique Communautaire (PSC) – Consultations et dépistage communautaire6. Programme d’Autonomisation des Jeunes (PAFPRO) – Formation professionnelle (artisanat, informatique, technique)7. Programme d’Accompagnement et d’Inclusion des Personnes en Situation de Handicap (PAIPSH)- Inclusion des Personnes en Situation de Handicap8. Éducation Émotionnelle et Santé Mentale dans les Écoles (EESME) – Développement des compétences socio-émotionnelles des élèves9. Santé Digitale (SANDI) – Outils numériques pour la prévention et le suivi en santé mentale10. Jeunesse Résiliente (JR) – Leadership, sport et engagement communautaire des jeunes11. Santé et Bien-être des Personnes Âgées (PSBPA) – Activités physiques, culturelles et sociales pour les personnes âgées12. Programme Enfants Espoir (PEE) – Soutien psychosocial et activités éducatives pour enfants vulnérables13. Santé Mentale et Bien-être des Travailleurs (SMBT) – Gestion du stress et prévention en milieu professionnel14. Santé Sexuelle et Reproductive (SSR) – Programme d’Éducation, de Prévention et d’Accompagnement Psychosocial- Santé Sexuelle et Reproductive15. PROGRAMME D’APPUI PSYCHOLOGIQUE ET SANTÉ MENTALE COMMUNAUTAIRE (PAPSMC)16- Programme d’Appui Psychiatrique Communautaire et de Santé Mentale (PAPCSM)17- Programme de Premiers Secours en Santé Mentale (PSSM)SECTION G -Disponibilités / besoins spécifiquesSECTION G -Disponibilités / besoins spécifiquesMoyen de contact préféréMoyen de contact préféréMoyen de contact préféréTéléphone / WhatsAppCourrielVisite directe au siègeDisponibilité *DisponibilitéTemps pleinTemps partielPonctuelleOrganisation / Institution partenaireNom de l’organisationResponsable de contactType d’institutionConsent *Yes, I agree with the privacy policy and terms and conditions.Envoyer
